从HMO到ACO,美国健保在升级

文/刘宇
2015-12-22 10:33:11

刘宇

      奥巴马医改中的“责任医疗组织”(Accountable Care Organization,ACO)强调的是“医院和社区以及保险计划整合服务”以及“对于医疗质量的责任”。“责任医疗组织”是传统“健保机构”(Health Maintenance Organization)的进化,但又与传统的“健保机构”有着许多不同。

      健保法在1973年通过后,“健保组织”开始使用“管理式医疗服务”(managed care)替代传统的按服务收费(fee for service)。“管理式医疗服务”从诞生到发展的过程中对于医疗成本严格控制是否影响医疗质量充满着争议。

      奥巴马医改核心“责任医疗组织”在“健保”模式的基础上发展起来,成为“健保”升级版。各个州在“责任医疗组织”的组织架构、运营中可能各有不同。相比较“健保组织”,奥巴马的“责任医疗组织”在以下方面有所发展和升级。

     (1)组织架构

      在很多州,“责任医疗组织”的核心是医院,但其又更加着重初级保健和家庭医生在医疗服务中的作用。其次,“责任医疗组织”不仅仅把包括精神专科医生和牙医等专科医生加入到网络之中,更包括以社会工作者为代表的社区内协调员。在医疗服务多元化上,“责任医疗组织”希望通过涵盖医疗从预防到康复的各个环节让零敲碎打的医疗提供整合到一个“机构”下。

      “责任医疗组织”和传统的“健保机构”的管理架构有着本质的不同。很多州“责任医疗组织”董事会包括医疗提供者和“社区建议委员会”的成员。“社区建议委员会” 需要当地政府官员、社区内成员,以及“责任医疗组织” 覆盖人群的代表加入的参与。而且在决策过程中也需要考虑社区成员的建议。

    (2)透明

      由于“责任医疗组织”的报销收入和医疗质量和人群健康密切相关。为了保证透明性,责任医疗组织需要每个季度上报质量指标、患者满意度指标、成本指标、以及对于循证为基础的临床准则依从性指标。

    (3)患者参与

      为了激励更多的患者参与到预防、治疗和康复的过程中, “责任医疗组织”通过患者为中心的健康服务站和社区服务中心等等方式激励患者参加患者教育以及其他健康干预活动,让患者更多的参与到健康管理中。还有很多“责任医疗组织”利用电话、网络等新兴模式提高患者-医疗提供者的沟通渠道和效率。

     (4)溢出效益

      一些州的“责任医疗组织”实施过程中也发现存在着明显的“溢出效应”:及没有参加“责任医疗组织”的医疗组织和医生也积极的参加到为患者提供健康预防和干预,并有意识的降低整体医疗成本。“溢出效应”在“健保组织”实施初期也有所体现。在“责任医疗组织”,由于其更全方面的干预到个人的健康,所以“溢出效应”更加明显。

      “责任医疗组织”在全美各个州都有一些尝试。一些州已经取得了一些成果。例如,加州撒哈拉门托市的蓝盾保险从2010年开始与当地最大的医疗机构和医生组织一起合作“责任医疗组织”。该“责任医疗组织”为当地4万1千政府职员和家属提供服务,第一年医疗成本就降低了1.6%,然而没有参加此“责任医疗组织”的当地居民医疗成本则增加了9.9%。俄勒冈州的 “责任医疗组织”实施后一年后,救助保险患者初级保健门诊访问量增加了18%,伴随着急诊使用的减少和住院率的降低。科罗拉多州在“责任医疗组织”实施第一年,科罗拉多州救助保险节约了2千万美金,在第二年则节约了4千4百万美金。而且第二年的重新入院率降低了20%,高成本的影像检查减少25%。

      医疗领域涉及太多的部门和机构,医疗健康已经不仅仅取决于医院、保险这些主要医疗机构提供相关方,初级保健、公共卫生、行为干预等等机构的影响日益增加。医疗领域是也逐渐变成一场权利的游戏,谁拥有服务和定价的话语权,谁就将有更大的影响力。

      20世纪70年代健保的开始和发展很大部分原因源于尼克松总统采纳小保罗.埃尔伍德的建议。希望用“健保”的模式打破传统医院对于医疗服务和收费机制的垄断。1973年国会通过“健保法案”鼓励健保机构快速的发展。2010年奥巴马的“责任医改法案”(Accountable Care Act)获得通过。奥巴马医改也希望其成为美国医疗领域里程碑的法案,希望在1973年后能够再次改变医疗领域的话语权和决定力。1973年的改变削弱了医院的议价能力,让保险业逐渐成为医疗系统的主宰者之一,2010年后,以医院为代表的“责任医疗组织”能否重新回到医疗系统的舞台中心吗?

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