香港护士忘开呼吸机事件:不怕错,怕一错再错

作者/李婷婷
2015-10-23 10:35:17

来源/健康界

       近日,香港玛嘉烈医院公布一宗严重医疗事故:一名58岁男病人被转送到深切治疗部治理,数小时后神志不清,须以呼吸机协助呼吸,但一名护士在关机并调整呼吸喉的配件后,竟忘记重启呼吸机,病人约于一分钟后心跳停顿,经急救后恢复心跳,继续在深切治疗部留医,但最终不治离世。

      根据相关媒体的进一步报导,我们可以看到这起护理不良事件发生后,香港医院及医院管理部门采取的一系列针对性处理措施:

      院方

      1.第一时间向病人家属解释事件,并向他们衷心致歉,承诺会为家属提供一切所需的协助,个案会转交死因裁判官跟进。

      2.将事件经过呈报相关上级部门,并成立调查委员会,就事件成因作深入调查及作出改善建议,于8星期内向医管局总办事处呈交报告。

      3.召开记者会,派出发言人,迅速将事件详细经过知会给媒体和大众。

      4.提醒员工,要按既定程序指引使用呼吸机,并密切留意呼吸机的使用状态。

      医院管理部门

      事发三天后,香港食物及卫生局局长高永文也在会见传媒时表明态度:

      1.对事件感到非常遗憾。

      2.初步数据显示,当中或涉及人为错误。

      3.局方已委派委员会至医院协助调查,报告于8星期内完成。

      4.现阶段未能做出任何人事处分,须待医管局提交详细报告后再作决定。

      5.若任何行政或专业人士须就事件负责,局方人事政策将会作出适当处理。

      事实上,在这起医疗事故发生的两年前,玛嘉烈医院也曾发生同类医疗事故:两名护士涉嫌于转换病床时,拔取一名病人的呼吸器而导致该病人心跳停顿,其后不治。

      由爱德华·墨菲提出的“墨菲定律”,相信大家都听说过。墨菲定律的原句是这样的:“如果有两种或两种以上的方式去做某件事情,而其中一种选择方式将导致灾难,则必定有人会做出这种选择。”简单说来,“墨菲定律”就是指,一件事只要可能出错,那么这件事就一定会出错。

      发生在香港玛嘉烈医院的两起医疗事故,均在不同程度证明了“墨菲定律”的可信性。其实,不光在这所医院,在世界各国的医院乃至整个医疗行业,均无法避免类似的不良事件或者说医疗事故的发生。

      从这个角度来讲,发生护理不良事件其实并不可怕,管理者应该有这种心理预期,不良事件是难免会发生的。可怕的是,不管在发生前或发生后,没有制定有效措施去防范其发生或再次发生。

      正如香港食物及卫生局局长高永文所说:在任何医疗事故发生后,首要是找出根本原因,以设计预防方法,防范日后事件再次发生。

      香港发生的这次护理不良事件,不管是事件本身还是对于事件的处理,都值得我们探讨和深思。特别是医院在面对护士工作中出现的疏漏,公开、客观进行通告、反省及处理的态度,以及事后对患者家属的及时安抚,对媒体的坦诚沟通,乃至对当事人的适当保护,均值得内地医院及护理管理者借鉴、参考。

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