美国医学研究院:是时候好好重视误诊问题了!

文/优医行
2015-10-07 00:00:00

优医行

      根据美国医学研究院22日发布的报告,每个人一生中都会至少经历一次误诊,而这并不仅仅是医生的责任。

      1999年,美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)发布了题为“To Err is Human:Building a Safer Health System”的研究报告。这篇报告调查了美国医院住院部的患者安全问题,指出美国每年有9.8万人死于医疗差错(medical error),而这些错误本是可以避免的。

       这篇里程碑式的文章在当时引起了极大的轰动,使患者安全问题成为了全民讨论的热点,也推动当时的医疗质量改革。之后,医院感染和医疗错误备受关注,而误诊(diagnostic error)问题却渐渐被忽视。

       今年9月22日,IOM又发表了题为“Improving Diagnosis in Health Care”(改善医疗中的诊断)的研究报告。这项报告颠覆了人们对于误诊的认识,并且和十五年前一样,迅速成为讨论的焦点。

        这一次,来自IOM的21位医生、研究者和医疗政策领导人组成多学科委员会,历时一年对误诊进行了深入研究。其研究范围也从医院的住院部扩大到整个医疗过程的各个环节,对于诊断错误带来的危害、损失和改进方式都进行了分析。

        每个人一生都会经历至少一次误诊

        美国医学研究院(IOM)认为,在对的时间得到正确的诊断至关重要。但目前对于误诊的关注较少,这是现代医疗中的一个盲点,而这个盲点很有可能造成不可挽回的后果。

        报告中指出,几乎每个人的一生中都会经历至少一次误诊。每年,门诊病人的诊断中有5%属于误诊,而每十个死于医疗错误的患者中就有一个是误诊造成的。

        从患者方面来说,误诊不仅会带来很多副作用,严重时还会危及生命。去年九月,托马斯·埃里克·邓肯(Thomas Eric Duncan)感染了埃博拉病毒,但是达拉斯医院将其诊断为窦炎。邓肯两天后出院,之后情况越来越糟,最后不治身亡。邓肯是美国出现的首例埃博拉病毒感染者,当时在美国国内引起了极大的恐慌。

        而医院方面也会为误诊付出巨大的代价。报告估计,平均每次误诊医院要赔偿386849美金,误诊造成的死亡是其他死亡赔偿费用的两倍。

        医院无记录,难以学习改进

        照理来说,既然误诊发生如此频繁,后果又这么严重,医院和各类医疗机构应该早已形成了一种应对体系来避免误诊。

        遗憾的是,IOM在进行这项研究时发现医院对于误诊的记录少之又少,搜集极为困难,更别提应对体系了。

        其原因就在于此类误诊并不在标准的医疗报告范围之内。没有强制性的要求,医院对这类记录自然也难上心。另外,以前误诊还是尸检报告的一项内容,但是现在的尸检报告也渐渐没有了它的一席之地。

        报告中搜集的很多误诊案例都是在一些医患纠纷案中发现的,巨额索赔案中误诊出现较多,这也证明了误诊确实会给医院带来巨大损失。

      除了重视不足导致的资料匮乏之外,误诊也很难判别。

      美国华盛顿城市研究所(Urban Institute)研究员罗伯特·伯伦森(Robert Berenson)是该报告的撰稿人之一。他说:“有些人因误诊而死,但他们到死都没有发现最开始的诊断是错误的。因为误诊比治疗错误更难判断。”不光是患者没发现,很多情况下可能医院也找不出原因。

      如果医院和各类医疗机构有误诊和其后果的记录,至少医护人员还可以从错误中学习、改进。报告中也指出,这样做并不是要求医院强制报告,或追究某个人的责任,而是为了提高诊断质量。

      误诊该怪谁?

      以前人们想当然地认为,诊断不就是医生做出来的吗?诊断出错,当然是医生的责任。“Improving Diagnosis in Health Care”一文则完全颠覆了这种认知。

      报告中指出误诊并不能全怪在医生头上。诊断过程并不是一个医生用脑袋想一想就能完成的,这是一个很多人参加的体系。除了医生之外,整个医疗团队、医疗信息技术设施甚至患者的描述都会影响到最后的诊断结果。

      就拿电子病历来说,它的确方便了医护人员,但这些电子记录也正是高效、正确诊断的一大障碍。此类电子系统往往采用自动填写功能,由于各医生办公室的系统之间可能不兼容,很有可能导致信息错误。但如果人工来输入,这项工作又太过繁重,输入数据所用的时间比用在患者身上的时间还要多。

      另外,电子病历系统在遇到非正常的诊断结果时会有提醒,但是受访的医护人员中有70%表示他们遇到的异常过多,根本忙不过来全部改正。

      此外,由于医院体制问题,每个医生分配给每位患者的时间都相当有限。这就可能造成了解不充分,也会对诊断结果产生影响。而从医生自身来说,其个人经验,尤其是近期的坐诊经验也有可能影响诊断。

      发起IOM这项研究的马克·格莱伯(Mark Graber)说:“我进行这项研究并不是要怪谁,而是要了解错误是怎样出现的以及如何避免。”其实就连IOM委员会成员中的医疗专家也会出现误诊。鲍尔说:“我们当中很多人也会出现误诊。”

      医护人员之间加强合作

      既然整个医疗体系和患者都对误诊有责任,那么要减少误诊,各个部门都该积极想出应对的办法。

      22日的报告值得医疗系统中的每个人(从程序员、医生到患者)深思。报告建议,医疗提供者(医生、护士、实验室研员等)之间要应更好地协作,在鉴别、分析和实施上寻求更好的方式。德国一项研究发现,医护人员之间的合作可以互相纠正错误、填补知识漏洞并发现诊断推理中的缺陷。

      另外,患者也应该加入到这种合作中来。很多时候医患之间的信息交流也是误诊的一个重要原因。因此,医疗供应者应更认真对待患者的抱怨,听取他们的描述并鼓励他们发问。这样一来,医生单位时间问诊的病人减少,可能会影响到收入。考虑到这一点,医院也应该相应地调整医生薪资问题,鼓励医生倾听。

      患者——解决问题的关键

      美国医学研究所(IOM)委员会主席约翰·鲍尔(John Ball)认为“患者是解决问题的关键”。但是患者不像医生那样在行,没办法判断诊断是否正确,甚至一位误诊的幸存者称,就算知道诊断出了错,也不知道如何应对。

      22日的报告指出,患者应该对自己负责,不仅要及时掌握自己所有医疗记录,还要有思考,善于向医生发问。

      加州的佩吉·扎克曼因严重贫血就医,医生告诉她是胃溃疡。按胃溃疡来治疗并没有任何起色,八个月后,化验发现她得的是晚期肾癌。

      幸运的是,佩吉的癌症治疗很有效。之后她才看到了自己的医疗记录,里面的病理学报告在一开始就排除了她得胃溃疡的可能。“我以前从没生过病,也不知道怎么办”,佩吉说。

      12年后,佩吉成为了一名医疗志愿者,她跟自己服务的患者说的最多的就是要及时拿到自己的医疗记录,这样才知道问医生什么。

      犹他大学医学院病理学教授迈克尔·科恩(Michael Cohen)也是该报告的作者之一,他也认为患者是解决问题的关键。科恩说。“这是给患者的机会,在维护自己利益的同时,也对医疗提供者做出的诊断提出质疑。”

      海伦·哈斯克尔(Helen Haskell)15岁的儿子就是死于医疗错误,之后她便建立了反抗医疗错误妈妈协会(Mothers Against Medical Error)。海伦认为患者需要方便快捷的通道来了解自己的医疗记录,尤其是医院的记录,另外患者也应该不停发问。“很多人不知道问什么”,海伦说,“有没有可能是其他什么病?这个诊断跟我所有症状都相符吗?就是两个很好的问题。”如果真的问出什么问题,患者完全可以另找大夫来确认。

      看到这份报告,海伦很高兴团队合作和医患交流越来越被重视。

      医院——加强教育、收集数据

      既然维持现状代价沉重,美国医学研究所(IOM)委员会建议医院加强与诊断过程相关的教育和培训。这包括给医生提供最新的基于证据的指导方针、认证和授权项目,从整体上提高医生的执业能力。

      对于医疗机构数据不足的情况,美国医学研究所委员会也呼吁各医院能够积极主动地收集误诊记录。医院之间共享这些数据,不仅给教育和培训医生提供了事实材料,也可以给医院提供一个全面的参考。

      专家称只有极少数医院采用了这类政策。这是因为,很多医生会害怕揭露误诊会给自己和同事带来不好的后果。这是医院文化上的问题。目前有些医院在进行文化转变,鼓励医生和其他员工不用担心受罚,把自己知道的潜在隐患都说出来。这样的氛围对于收集相关数据,改进诊断质量都大有裨益。

      政府——政策和资金支持

      除了医院、医生和患者之外,政府也应该在政策和资金上给予支持。

      报告中指出,政府应该从法律层面来督促医院重视误诊,比如将其列入标准医疗报告之内等。从法律的高度促使医院及时发现、揭露并改正诊断错误,这样才能引起足够的重视。

      另外,报告还呼吁政府设立研究项目并给予资金支持。从政府的层面来收集数据、进行分析,比如用尸检报告来定量分析等,自然可以给各医疗机构一个更全面的参考。

      从新科技上寻找解决工具

      报告中指出,医生脑子里不可能有所有的答案,这没人能做到。但是医疗提供者可以利用一些技术手段(如一些“决策支持”工具)来列出所有可能的诊断结果。

      VisualDx System是一款病状表征决策支持系统。其资料库中包含上万个医学图像和超过600种疾病条件组合,可以根据患者的症状进行迅速诊断,并列出其可能的治疗方式。VisualDx最近还和一家领先的误诊保险公司签订了一项协议,保险公司会给使用VisualDx的投保人提供折扣。

      从认知上改变

      美国患者安全基金会首席执行官Tejal Gandhi是这份报告的校对者之一。她认为,这项报告颠覆了人们对误诊的认识,需要政府、医疗机构、医护人员和患者改变对误诊的认识。只有从认知上转变才能找到解决的要点。

      而认知的改变并不是轻易就能做到的。这里面需要很多判断,还有很多事后偏差:当你知道结果是什么的时候,很容易看到误诊的问题,但是身在其中却很难辨别。

      医护人员之间加强合作、改进医疗系统、给患者提供及时医疗记录,这才是改变游戏的方式。这项报告是解决误诊难题的一个里程碑,但它提出的改进方案才刚刚开始。

      路漫漫其求远兮。

 
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